*必須項目 |
1. お申し込みプランのご確認。* |
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2. お客様情報をご入力して下さい。 |
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申込者(加入者) |
*個人のお客様は、戸籍上のお名前とご住所、法人のお客様は登記簿上の正式なお名前とご住所をご入力して下さい。 |
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お名前* |
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フリガナ* |
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郵便番号* |
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ご住所* |
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ご連絡先 |
*お申し込みに関するご連絡先情報をご入力して下さい。 |
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部署名 |
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ご担当者名* |
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電話番号* |
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E-mail* |
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設置場所ご住所 |
*NTT東日本/西日本が提供するフレッツサービスを設置されるご住所をご入力して下さい。 |
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3. ギフトカード送付先をご入力して下さい。 |
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ギフトカードの送付先 |
*お申込者以外の方への送付も可。 |
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お名前 |
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フリガナ |
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郵便番号 |
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ご住所 |
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部署名 |
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ご担当者名 |
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4. ご伝言事項などございましたら、下記にご入力して下さい。 |
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